Pengajuan Klaim oleh fasilitas kesehatan pada prosesnya tidak dapat
dipisahkan dari pengaruh yang sangat besar dari staff casemix rawat jalan yang
bertugas dalam menjalankan dan menyelesaikan pengajuan klaim kepada BPJS
Kesehatan. Pelaksanaan prosedur klaim pasien BPJS harus berdasarkan persyaratan
dan dokumen lengkap. Rumah sakit berperan sebagai Penyedia Pelayanan
kesehatan (PPK) berhak menuntut biaya pelayanan yang dilakukan oleh pihak
rumah sakit kepada BPJS Kesehatan.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kinerja staff casemix rawat jalan
dalam menyelesaikan pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan dan Mengetahui
kendala-kendala yang dihadapi dalam menyelesaikan pengajuan klaim kepada
BPJS Kesehatan. Penelitian ini merupakan penelitian lapangan (Field Research)
dengan menggunakan pendekatan deskriptif kualitatif, analisis data yang dilakukan
melalui reduksi data, penyajian data dan penarikan kesimpulan. Data yang
didapatkan dengan wawancara kepada 3 (Tiga) informan rumah sakit khusunya Tim
Casemix.
Berdasarkan hasil penelitian, Kinerja Staff Casemix rawat jalan dalam
menyelesaikan pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan sudah berjalan dengan
baik sesuai indikator kinerja pegawai yaitu Kualitas hasil kerja, Disiplin kerja,
Inisiatif, Kepemimpinan, Ketelitian, Kejujuran dan Kreativitas. Kendala staff
casemix rawat jalan dalam menyelesaikan pengajuan klaim kepada BPJS Kesehatan
terdapat Kendala Internal dan Kendala Eksternal. Kendala Internal yang dihadapi
tim casemix adalah resum medis yang kurang jelas tulisannya, resum medis yang
belum di isi lengkap oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Keterlambatan
pihak poliklinik dalam pengumpulan berkas dan Ada staff casemix yang cuti
bekerja. Sedangkan Kendala Eksternal yang dihadapi tim casemix adalah adanya
gangguan sistem pada aplikasi pengklaiman dan terjadi gangguan jaringan